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华硕堂中医馆中医专家:一个春天多发且不能轻视的小病——感冒




感冒这个病,又小又大,又安全又危险,评价一个中医到底治病水平怎么样?只看他会不会治感冒,就是一个重要的参考指标。本篇是华硕堂中医馆专家大夫年的讲课,我们一起来好好学习。


什么是感冒


感冒是个小病,也是个最常见的病。但是,我们却不可小视它。清代的名医徐大椿,这是个很聪明的人,又叫徐灵胎。他有一句话,他说:「伤风不醒,便成痨。」感冒称为「伤风」,「不醒」就是「不愈」——「便成痨」,会变成痨病的。


意思是,我们不可小视伤风,这是一个难治的病。绝不是用「白加黑」,或几粒「速效伤风胶囊」就可以解决的,当然可以解决一些,但是稍微复杂一点你就解决不了了。我今天分几个重点讲。


所谓感冒,感是感受,冒是触冒。感受触冒外邪,就称为感冒。外邪包括六淫,但是以风邪为主。因为《素问·生气通天论》里讲:「风者,百病之始也。」指出风邪是外感疾患的先导。一切外感疾患以风为首,以风为主。


所以,感冒是感受触冒外邪,也就是感受触冒风邪,这就是感冒。


感冒这个名称,在我们的中医经典里面没有正式命名,也就是说在《黄帝内经》,在《伤寒论》、《金匮要略》那个时代,我们的祖先还没有讲「感冒」这个名词,这个病名。


《内经》里面有「感」,有「感于」,有「伤于」,有「两感」,说的都是属于「感冒」这一系列的病,但是它就是不讲「感冒」这两个字。


「感」,《素问·阴阳应象大论》讲:「天之邪气,感则害人五藏;水谷之寒热,感则害于六府;地之湿气,感则害皮肉筋脉。」这里就有一个「感」字。


《素问·六元正纪大论》讲:「感于寒湿。」《素问·咳论》又讲:「感于寒则受病,微则为咳。」这就多了一个字为「感于」,感于什么什么邪气就会发病,这是第二个。


第三个,「伤于」。《素问·太阴阳明论》里讲:「伤于风者,上先受之;伤于湿者,下先受之。」这都是原话。


有伤于风邪的,有伤于湿邪的,伤了以后发病的部位都不一样。这就出了一个「伤于」。在《素问·热论》里面还有一个病证叫「两感于寒」。两感,它是有所指的,是指表里两经同时感受寒邪,称为两感。


我们看到《黄帝内经》没有「感冒」这个术语,但是它有「感」、「感于」、「伤于」和「两感」,已经明确提出了一个「感」字,这个「感」就是感受外邪的意思。


《伤寒论》没有讲「感冒」,也没有讲「感于」,讲什么呢?它换了个字眼。我们知道,《伤寒论》是外感病的专著,专论外感病的。


外感病的初起,太阳病中两个证:一个「中风」,一个「伤寒」。大家读过《伤寒论》,「太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者,名为中风」;「太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒」。


这里一个「中风」,一个「伤寒」,都是太阳病的表证初起病证,可是它没讲「感冒」,它比感冒要重得多,它不称感冒,但是它属于外感病证。


温病学家讲「温病」,都是讲的外感热病。《温病学》是专讲外感热病的,可是它只有外感,它也没讲「感冒」。比如叶天士的书《外感温热篇》,陈平伯的书叫《外感温病篇》,叫「外感」两个字,但是都没讲「感冒」。


那这个「感冒」从哪里来的呢?


「感冒」这个名词是从明代开始的。明代张景岳《景岳全书》首先提出「感冒」,「人有感冒外邪者,当不时即治」,明确提出「感冒」这个病名,「感冒外邪」。


接着又有一个姓吴的医家叫吴崑,他写的一部小书,叫《医方考》。《医方考》里面就讲:「六气袭人,重者为中,次者为伤,轻者为感冒。」


我们今天的《内科学》,不论哪一本《内科学》,第一个病讲的都是感冒。感冒从哪里来的呢?这个病名,就是从明代的张景岳开始的,是指感受触冒外邪的疾病,就称为「感冒」。


感冒有两种。第一种,是普通的感冒;第二种,是流行感冒。这是我们现代的认识,古人还没有这么讲。所有的感冒都有轻重不同的传染性,但是,一旦造成大的流行,它就不是一般的感冒了。症状是感冒的症状,但是它可以造成大的流行。


古人讲:「一人得之谓之温,一方得之谓之疫。」大片大片地患同一个病证,中医就称为「疫病」,西医称为流行性传染病。


《素问·刺法论》讲过:「五疫之至,皆相染易,无论大小,病状相似。」不论男女老少,一方的人或者大片的人得同样的病,这就是「疫病」,它是传染的。普通的感冒好治,流行的感冒,变化最快,热变最速,变证多端,那是不好治的。



感冒的主症辨析


1. 恶寒发热


也可以讲发热恶寒。不论你讲恶寒发热也好,或讲发热恶寒也好,这两个症状它是同时并见,不是单独出现。在发热的同时有恶寒,在恶寒的同时有发热,两者并见。这是感冒的第一个症状特点。


这一点我们的古人早有认识,不是我们现在才认识的。如:


「因于露风,乃生寒热」(《素问·生气通天论》);

「风之伤人也,或为寒热」(《素问·咳论》);

「风从外入,令人振寒,汗出头痛,身重恶寒」(《素问·骨空论》);

「病有发热恶寒者,发于阳也。无热无寒者,发于阴也」(《伤寒论》)。


「因于露风」,露风就是冒露风邪,换句话说就是感受了风邪,就出现恶寒发热。风邪伤人有许许多多的症状,其中有一个就是寒热。「风从外入,令人振寒」,首先就是阵阵寒冷,后面还加一个恶寒。所以恶寒发热也好,发热恶寒也好,都是两者并见。


《伤寒论》讲得很清楚,「病有发热恶寒者,发于阳也,无热无寒者,发于阴也」,阳,就是表。后世有医家说「有一分恶寒就有一分表证」,在发热的过程中只要看到有恶寒的迹象,你首先要考虑这个病人有感冒的症状。


2. 鼻塞,流涕,打喷嚏


一个鼻子塞,二个流鼻涕,三个打喷嚏。这是第二个主症。


3. 头痛或身痛


有的身上痛,有的身上不一定痛,但是他有不适,有不舒服。我们现在的教科书上有的写身痛,有的写头痛,有的写头痛一身不适也是可以的。


这是感冒的三大主症,而三个主症里面尤以恶寒发热为最突出、最重要。还有,舌苔薄白,脉浮。不论他是浮脉兼什么脉,但通常是浮脉,这是一般而言。有特殊的我就不多讲了。


比如《金匮要略》不是有一个「浮者在前,其病在表;浮者在后,其病在里」,那是另外的事了,尺脉浮那不是好事。我这讲的是一般情况。浮脉主表,表证就脉浮。


记得《医学心悟》里程钟龄讲过一句话:「一身之表里,全在于发热与潮热,恶寒与恶热,脉之浮沉以分之。」一身的表证和里证,怎么区分?


  • 一个,发热与潮热。发热是表证,潮热是里证;

  • 二个,恶寒与恶热。恶寒是表证,恶热是里证;

  • 三个,脉浮的是表证,脉沉的是里证。


这就是我们临床分辨表里的一个基本的原则。


我们中医辨证,要以病人的症状表现为依据。中医临床的辨证尽管法则很多,但是,关键是弄清病邪的性质和部位,这个部位就包括了表证和里证。所以我们临床上一定要弄清这个病人到底是表证还是里证。


当然,这里面还有一个发病的时间问题。发病时间短,要考虑表证;发病时间长,要考虑里证。最基本的依据是什么?就是症状表现。所以刚才程钟龄讲的这个话就很重要。




感冒的辨治要领


辨治,就是辨证论治。中医治感冒不是用一个方,也不是用几味成药可以治的,一定要辨证。不能辨证的中医,至少不是一个好中医。中医治病一定要在辨证的前提下然后施治。


绝不是所有的感冒,千千万万的感冒我们用一个方,用几味药就可以敷衍的。那只是敷衍,那不是一个真正的中医。怎么辨?我觉得,辨治感冒病的要领是三条。


1. 辨风寒与风热


「风者,百病之始也」,感冒外邪以风邪为主。但是,在主要的性质上有风寒和风热之别,这一点是绝对要搞清的。因为寒与热完全不同。风寒的和风热的,都是外感风邪,关键就是寒热的区别。风寒与风热怎么鉴别?


风寒的感冒,除了刚才讲的感冒主症以外,它有几个明显的特点。


  • 第一,恶寒较重。也就是说,恶寒要比发热重。

  • 第二,口不渴。

  • 第三,无汗。即使有汗,也是少汗。

  • 第四,舌苔薄白。第五,脉浮缓。


教材上讲脉浮紧,浮紧你不一定会看,浮缓就好看,跳得稍微慢一点。这就是风寒感冒的特点。


风热呢,也同样具有感冒的主症,但是它也有几个特点。


  • 第一,发热重恶寒轻,倒过来了。

  • 第二,口渴。

  • 第三,汗出,自汗。

  • 第四,舌苔薄黄,舌边尖红。即使是舌苔薄白,而舌边是红的。

  • 第五,脉浮数。风热有热象。有时候还喉咙痛,鼻子干燥,这都属于热象。


治感冒,一条基本的原则,就是发表,就是解散表邪。我们知道肺主宣发,肺主皮毛。不论你是皮毛受邪也好,不论你是口鼻而入受邪也好,都是伤肺气。肺气郁闭,就必须宣散。因为肺主宣发,要适应它本来的生理功能。所以一定要「汗而发之」,无疑要解表,没有其他的做法。


《素问·标本病传论》讲:「从外之内者先治其外。」凡是外邪伤人的病,都要先治外,这是原则。《内经》说:「风者,百病之长也。」「风寒客于人,使人毫毛毕直,皮肤郁而发热,当是之时,可汗而发之。」这就告诉我们,治疗感冒,它总的治疗原则是发汗解表。


(1)风寒感冒


由于寒主收敛,它郁遏阳气,所以必须发汗,必须解表。因此,风寒感冒的首要选方是荆防败毒散。


如果这个人是老年人,或者是比较虚弱的人,有一个同样的方,叫人参败毒散。人参败毒散就是荆防败毒散除去荆芥、防风,加人参。人参你可以酌情处理。可以开党参,也可以开一点人参,都是可以的。一般我们用党参,这是风寒证。


(2)风热感冒


其症状前已陈述,它的主方就是银翘散或者桑菊饮。


银翘散和桑菊饮怎么区别?两个方都是辛凉透表的方,两个方都是有原则的。


《素问·阴阳应象大论》有一条治疗原则,这个原则叫「因其轻而扬之」,病邪比较轻,用宣扬的方法去治疗。吴鞠通根据这条原则,确立了另外一个原则,「治上焦如羽,非轻不举」。


我们看看银翘散和桑菊饮里面的药是些什么药?因为「非轻不举」,尽是些轻扬的药:桑叶、菊花、薄荷、连翘、芦根、金银花,包括荆芥。


银翘散和桑菊饮在临床上如何区别使用呢?我有一句最简单的话:全身症状明显的用银翘散,上呼吸道症状明显的用桑菊饮。


这不就非常清楚了?鼻塞、咽痛、咳嗽,这是上呼吸道症状明显的,用桑菊饮;全身恶寒发热比较明显,一身不适,头痛比较明显的,用银翘散。这就是两者的区别。


使用银翘散和桑菊饮我们必须掌握其中的一个奥妙。这奥妙在什么地方?你读读吴鞠通的书就知道了,《温病条辨》给我们讲得挺清楚的。


银翘散和桑菊饮的煎服方法是特殊的。我们现在的人熬药,不管什么药,一熬一个小时。有的懒一点,他熬半个小时;有的一个小时以后他就跑了,干别的去了,药也熬糊了。他以为是熬猪脚。


这个银翘散和桑菊饮是轻清上浮的药。我们用的是它的「气」,不是用它的「味」。你在那儿熬猪脚,一熬一个小时,你说还有什么作用?那个银翘散和桑菊饮不起半点作用了。


所以,吴鞠通有句话,「香气大出即取服」,就要喝药。「日一剂,不尽,再剂」,一天吃两剂,都是可以的。取其轻清上浮,取其轻清宣透。我们是取它的「气」。所以银翘散和桑菊饮煎服的时候,医生一定要叮嘱。


中药是讲究煎服法的。现在的药店通常是用韩国的机子煎药。我实地观察了它是怎么煎药的。先泡,泡半个小时,然后煎,煎半个小时,然后取出水汁。这对于一般的药而言,可以的。


但是,对于两种药,它是不可以的。


一种就是我们讲的银翘散、桑菊饮,绝对不可以这么煎;二种,就是介类药,味厚的药。比如龟板、鳖甲、牡蛎、炮穿山甲、豹骨等等,那就煎不出汁来了。


所以,针对这种特殊的煎服法,我们当医生的,临证的时候一定要交待病家。否则,你的银翘散开得再对,而煎服法不对,仍然没效!


2. 辨兼夹邪气


感冒固然是两大类,一个风寒,一个风热,但是有兼夹的邪气。这个兼夹的邪气我们如何看呢?看两点。


  • 第一,看病人的症状特点;

  • 第二,看季节气候的变化。症状特点是主要的。但是,也要结合四时的季节、气候的变化差异。


我们不仅要知道一年四季的基本变化,而且还要知道这一年中的特殊变化。


比如某年是「戊子年」。「戊」是火运,今年是火运太过,所以今年的火气特别大,今年要注意防暑。火年意味着什么?火是属心的。那今年的火证就多,心火旺盛的病就多。火是克肺金的。用现代医学的话讲,肺是呼吸系统的主脏,克肺金就呼吸道的病多。这就是今年发病的倾向。


为什么《内经》讲「夫道者,上知天文,下知地理,中知人事,可以长久」?作为中医,不仅要了解人的生理病理,更要了解地理环境,还要了解天文气象知识。


所以我们治感冒,你别看小小的感冒,为什么讲那么复杂?因为它确有这么复杂。除了根据病人的症状特点,还要参考时令、气候的变化。


感冒兼夹的邪气有哪几种呢?第一个,夹暑;第二个,夹湿;第三个,夹燥。也就是夹暑感冒,夹湿感冒,夹燥感冒。


(1)夹暑感冒


它有一个限制,必须在暑天,「先夏至日者为病温,后夏至日者为病暑」,这是《素问·热论》的原则。在夏至之前所受的外感病只能称为温病,在夏至之后所受的外感病——当然都是暑热病,所受的都是热邪——不称为温病,而称为暑病。夏至以后,从夏至开始,小暑,大暑,立秋,处暑,这个时间所得的外感病,一般是暑病。这是暑气当令。


《素问》讲「春伤于风」,「夏伤于暑」,「秋伤于湿」,「冬伤于寒」。春天一般受风邪,夏天一般受暑邪,秋天一般受湿邪,冬天一般受寒邪。


为什么秋伤于湿呢?秋不是伤燥吗?你学了「运气学」就知道了。秋天,它是两气所主。前半个秋天是湿气所主,后半个秋天是燥气所主。讲「秋伤于燥」,没错。但是《内经》里面始终是讲的「秋伤于湿」,因为前半个秋天是湿气所主。可见外邪伤人具有强烈的季节性。


因此,在不同的季节看感冒,我们的诊断、处方用药就必然有所区别。当然要以症状特点为依据。


比如夹暑感冒。首先,是在暑天;其次,它的症状,大热天出现恶寒发热,头痛身痛、无汗,很像是风寒感冒,可是他有心中烦,他有小便黄,或者有出汗。这就不能用荆防败毒散。你用银翘散跟荆防败毒散,都是没用的。用什么方呢?要用新加香薷饮。


吴鞠通讲:「手太阴温病,发热恶寒,头痛身疼,但汗不出者,新加香薷饮主之」。香薷,一味特殊的药。它的作用是两个:第一个,发汗解表;第二个,涤暑除湿,它有涤暑除湿的作用。


所以,后世有医家曾经说香薷是夏月的「麻黄」。我们夏天不用麻黄而用香薷,它可以起到麻黄发汗解表的作用。但是,它可以起到麻黄不能起到的作用,就是涤暑祛湿。这就是香薷的特点。因此,夏日治夹暑感冒,要用新加香薷饮。


(2)夹湿感冒


夹湿有夹湿的特点,不一定要局限于夏秋季。其实,湿气一年四季皆有之。我发觉它还有地域的关系。比如长沙这个地方,湿气就特别大。


比如所有的楼梯都在那儿「冒汗」。这是什么?这是湿气。人生活在这个环境之中,受不受湿呢?会受到湿气的。假如此时感冒,很可能就夹湿。


夹湿感冒的特点是什么?第一,有感冒的主症;第二,有湿证的特点。湿证的特点是什么?《素问·生气通天论》中讲,「因于湿,首如裹」。


这个「首」怎么讲?这个首字两个意思。第一个意思,头称为首。受了湿邪以后头如裹,表现头部紧,头部沉重,头就特别的困,这个大脑就会受影响。


第二个意思,「首」,开始。湿病一开始,人的一身就沉重如裹。这是形容全身沉重。


所以湿病的特点,第一个就是身重头重,一种沉重感,一种酸重感;第二个,就是胸闷脘痞,泛恶。什么叫泛恶?恶心欲呕,但是没有呕出来,想呕。胸闷,胸中痞闷;第三个,舌苔白腻,这个特点特别重要。中医看病不是量血压,中医是要看脉看舌的。中医看病不是拿听诊器的。


我们现在的老百姓看病,因为接触西医多,不仅接触西医多,而且接触那些假中医太多了。老百姓一看病,第一句话,「您给我量量血压看」,「您不帮我听一听啊」?


我说我这儿是中医,不是量血压的,我也不拿听诊器的。那你中医是干什么的?中医是看脉的,中医是看舌的,这是至关重要的两项。你不会看舌,你怎么知道他邪气的浅深?你怎么知道他津液的存亡?


湿病,最大的特点:舌苔白腻。这个很重要。吴鞠通《温病条辨》曾经讲过湿温的特点:「头痛恶寒,身重疼痛,苔白不渴,脉弦细而濡,面色淡黄,胸闷不饥,病难速已,名曰湿温。」「头痛恶寒,身重疼痛」这是什么?这是表证,湿郁在表。


它还有更重要的东西:苔白不渴,胸闷不饥。


治夹湿感冒,应该是两个方:第一个方,以表证为最突出的,就是一身酸痛沉重,头重痛,舌苔白腻,恶寒明显的,用羌活胜湿汤。


第二个,就是吴鞠通刚才讲的,除了头痛恶寒、身重疼痛以外,有典型的胸闷不饥,用什么方?三仁汤。我们治疗夹湿感冒就用这两个方,足矣。


(3)夹燥感冒


「燥者干之」,燥气伤人,一定有干燥的特点。口鼻咽喉干燥,这是最重要的;或者是咽喉干而疼痛,甚至于鼻子里还有出血,咳嗽少痰,舌红少苔而且舌上干燥。


但是首先要有感冒的主症:恶寒发热,鼻塞流涕,喷嚏头痛,脉浮,同时又有干燥的明显特点,不论在哪个期间,当然主要是深秋。这就是夹燥感冒。


要明确一点的是,秋天是一个分界线。前面是暑热,后面是寒冬。所以秋天有两种气候:一种是暑热之气未尽,二种是冬寒之气已临。所以秋天的气候比较复杂。


燥,本来是凉气,「燥者,凉也」。但由于有这样一个夹杂的气候,复杂的因素,秋燥证又可以分为两种变化,正如温病学家所言,「秋伤燥气者,轻者为燥,重者为寒」。


在症状表现上就有两种证候:一种称为温燥,一种称为凉燥。什么叫温燥?燥夹热。什么叫凉燥?燥夹寒。但是,临床上总是以温燥为主。所以我们治疗秋燥证,主方是桑杏汤,或者是桑菊饮。


如果,确确实实是属于凉燥,应该用杏苏散。比较而言,治秋燥的方也就是治疗外感夹燥的方,夹燥感冒的方应该是桑杏汤或者桑菊饮。


3. 辨体质虚实


人的形体有厚薄,体质有强弱,年龄有老少,性别有男女,职业有脑力和体力的区别。如果给一个很文弱的人治感冒,我们用荆防败毒散,来他10剂,行不行?不行。


这个人是个杀猪的,一头猪不要别人帮忙,一刀子就宰了。给他治感冒,你想想看,用药要怎么用?有的人一年三百六十五天时时患感冒。这是什么感冒?这是体质虚弱所致。所以我们临床治感冒,要辨别体质的强弱,要了解证候的虚实。


实证,我刚才在前面讲的一些都是实证。虚证呢?比如老人感冒,比如素体气虚的人,素体血虚的人,素体阴虚的人感冒,比如本来是文弱体质的人一年四季患感冒,怎么治?就必须要扶其虚,这点很重要。


我这儿还要顺便讲一点,风寒感冒和风热感冒,夹暑感冒,夹燥感冒,夹湿感冒,除了属于邪气确实有性质的差异之外,还有一个内在的因素。什么因素呢?邪气伤人,可以随人的体质产生变化。


我打个比方,假如咱们两个人出去,同时碰到疾风暴雨,两个人都被雨淋湿了。第二天两个人都感冒了。两人同时受一种邪气,同时发病,受邪在同一个地点,同一个时间——有「四同」,可不可以用同一个方?不一定。为什么?有一个内在因素,要看这两个人体质是不是一样。


如果一个是阳体,一个是阴体,阴体的人,显然是一个风寒感冒;而阳体的人,是一个风热感冒。为什么?因为病邪伤人,可以随着人的体质差异而有不同的变化。

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